Online Oral Health Workshop - Registration
Case ID
Parent Case Owner
Account ID
Appointment Date
Start Date and Time
Formatted
Time
Class Language
Site (Account Name)
Number of Participants Expected
Number of Participants Registered
Number of participants still needed
Scheduled From Community?
Yes
English thank you message
Thank you! Your registration has been submitted. You will receive two reminders from us; one will be 24 hours in advance through text message, and the other will be one hour before through text message and email which will include the link to attend the workshop on Zoom. A confirmation email has been sent to you with this information.
Spanish thank you message
Gracias! Su registracion fue enviada. Recibirá dos recordatorios de nosotros; uno le llegará 24 horas antes del taller por mensaje de texto. El otro le llegará una hora antes del taller por mensaje de texto y por correo electrónico este segundo recordatorio tendrá el enlace de Zoom para conectarse al taller. Un correo electrónico de confirmación fue enviado con esta información.
Vietnamese thank you message
Cảm ơn! Mẫu đăng ký của bạn đã được gửi đi. Bạn sẽ nhận được 2 lần nhắc nhở từ chúng tôi. Lần thứ nhất là 24 tiếng trước khi lớp học bắt đầu qua tin nhắn từ điện thoại, và lần thứ hai là 1 tiếng trước khi bắt đầu qua tin nhắn từ điện thoại và email. Lần nhắc nhở thứ hai sẽ có đường link dùng để tham dự buổi học.
Participant Information
First Name
Middle Name
Last Name
Gender
Please select...
Female
Male
Decline to State
Masculino
Femenino
Prefiero no decir
Nam giới (Male)
Nữ giới (Female)
Tôi từ chối trả lời (I prefer not to say)
Birthdate
*Must be 18
years or older
Age
Preferred Language
Please select...
English
Spanish
Vietnamese
Korean
Cantonese
Mandarin
Tagalog
Other
Inglés (English)
Español (Spanish)
Idioma Vietnamita (Vietnamese)
Koreano (Korean)
Cantonés (Cantonese)
Mandarín (Mandarin)
Tagalo (Tagalog)
Otro (Other)
Tiếng Anh (English)
Tiếng Tây Ban Nha (Spanish)
Tiếng Việt (Vietnamese)
Tiếng Hàn Quốc (Korean)
Tiếng Quảng Đông (Cantonese)
Tiếng Phổ Thông Trung Quốc (Mandarin)
Tiếng Tagalog
Tiếng Khác (Other)
Hispanic/Latino?
Please select...
Yes
No
Si
Có (Yes)
Không (No)
Race
Please select...
Alaskan Native/Native American (American Indian)
Asian
Black/African American
Multiracial
Pacific Islander
Other
White
Decline To State
Indígena de las Américas o native de Alaska (Alaskan Native/Native America)
Asiático (Asian)
Negra o Afroamericano (Black/ African American)
Blanco (White)
Multirracial (Multiracial)
Otro (Other)
Prefiero no decir (Decline to state)
Người Alaska/Người Châu Mỹ Da Đỏ (Alaskan Native/Native America)
Châu Á (Asian)
Mỹ Đen/Mỹ gốc Phi (Black/ African American)
Da Trắng (White)
Đa chủng tộc (Multiracial)
Đảo Thái Bình Dương (Pacific Islander)
Khác (Other)
Từ chối trả lời (Decline to state)
Zip Code
Email
Mobile Phone
*The $10 gift card will be
texted to this mobile
phone number. Only one
gift card per phone
number for every first-time
participant.
reCAPTCHA helps prevent automated form spam.
The submit button will be disabled until you complete the CAPTCHA.
Contact Information